Primeiro estado em que o sistema de saúde entrou em colapso na pandemia do novo coronavírus e também pioneiro na retomada das aulas, o Amazonas é apontado por pesquisadores e sanitaristas como um possível guia do que pode ocorrer no restante do Brasil. Após um arrefecimento da crise sanitária, os casos e óbitos por covid-19 voltaram a subir entre amazonenses e uma possível segunda onda mostra que a imunidade coletiva – e uma certa normalidade – pode ser mais difícil de ser alcançada do que se pensava.

Após um pico de registros de casos e óbitos em maio, a curva de indicadores epidemiológicos do estado apresentava uma tendência de queda. Em setembro, contudo, o cenário mudou. O ápice de vítimas fatais foi registrado em 9 de maio, segundo o Monitora Covid-19, com 65,86 mortes [aplicando a média móvel de 7 dias]. Houve um recuo e os registros chegam a 10,43 em  1º de setembro, porém saltam para 31,29 no dia seguinte, segundo a plataforma da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz).

Como reação à piora no quadro sanitário, na última quinta-feira (24), o governo do Amazonas decretou o fechamento de bares e balneários em Manaus, abertos em julho. A medida valerá por 30 dias. Também passou a ser proibida a permanência nas praias de rio da capital. Restaurantes continuam a poder funcionar até as 22 horas.

O plano de reabertura das escolas, por outro lado, segue em vigor. Em 30 de setembro, voltam as atividades presenciais em 107 unidades do Ensino Fundamental, em um modelo híbrido. A decisão afeta 111 mil alunos e 3 mil professores. Desde 10 de agosto, estudantes do Ensino Médio retomaram parcialmente as aulas nas unidades de ensino.

Sanitaristas alertam que a transmissão controlada do vírus e a retomada gradual são determinantes para que a reabertura das escolas seja segura.

Para o infectologista Bernardino Albuquerque, professor da Universidade Federal do Amazonas (Ufam) e pesquisador da Fiocruz, o ideal seria reforçar o monitoramento de casos. “A questão do risco da escola é proporcional ao que está ocorrendo no exterior. Se tenho aumento de casos, a tendência é levar mais casos para escola, que podem ser sintomáticos ou assintomáticos”, alerta.

Estrutura hospitalar

Além da experiência escolar, a retomada de casos e óbitos também pode servir de alerta para outros estados com relação à desmobilização da estrutura hospitalar. Sanitaristas alertam que gestores públicos devem estar atentos para que os equipamentos possam voltar a ser usados, caso necessário.

No Amazonas, dois hospitais de campanha foram fechados e houve diminuição do número de leitos no hospital de referência, na capital. Única cidade do estado com UTI (Unidade de Terapia Intensiva), Manaus foi a primeira a registrar um cenário caótico. Em 10 de abril, profissionais de saúde relatavam que o Hospital Delphina Aziz seria o primeiro hospital público de referência do País a colapsar em razão da pandemia.

Até 13 de setembro, as internações por dia estavam na casa de um dígito e subiram para dois dígitos no dia seguinte. Na última quinta-feira (24), foram 22 no estado, sendo 19 na capital, de acordo com dados da Secretaria de Saúde.

Para especialistas ouvidos pelo HuffPost Brasil, os boletins epidemiológicos mais recentes frustram a expectativa de que o estado teria atingido uma “imunidade de rebanho”. ”É uma lição que o vírus está nos dando de que a questão da imunidade é muito mais complexa do que modelos matemáticos”, afirma Albuquerque.

“Se eu tenho um recrudescimento, fica claro que essa questão da imunidade de rebanho ainda não se consolidou. Tenho uma população suscetível e quando faço um relaxamento de medidas, dou mais oportunidade de um contato efetivo entre pessoas portadoras da covid. A doença vai aumentar na sua frequência e também na sua gravidade”, completou Albuquerque.

O que é a imunidade de rebanho?

Quando houve um recuo nos indicadores epidemiológicos do Amazonas, alguns analistas levantaram a hipótese de que o estado teria atingido uma imunidade coletiva e que o mesmo poderia ocorrer no restante do País, ao longo do tempo. O conceito de imunidade de rebanho é usado em programas de vacinação para definir um patamar em que os não vacinados também estão protegidos de forma indireta.

Na pandemia, alguns cientistas usaram modelos matemáticos para calcular uma possível imunidade coletiva para covid-19 mesmo sem vacina. Essa estratégia é criticada por alguns motivos. Ela normaliza um número alto de mortes, desincentiva a adoção de medidas não farmacológicas (como isolamento social e uso de máscaras) e é imprecisa. Isso porque ainda há dúvidas no meio científico tanto sobre a transmissão quanto sobre a imunização para o SARS-CoV-2.

Na última semana, o tema voltou à tona com a publicação de um preprint (versão de artigo científico não revisado por pares) no site Medrxiv. De acordo com a pesquisa, em Manaus, a estimativa é de que 66,1% da população foi infectada pelo coronavírus.

Os pesquisadores calcularam uma taxa de infecção de 64,8% em junho e de 66,1% em julho e agosto, a partir de dados sobre a presença de anticorpos para o vírus em doadores de sangue. O mesmo cálculo foi feito em São Paulo, obtendo uma taxa de 22,4%, o que equivaleria a cerca de 2,5 milhões de pessoas.

O estudo internacional foi coordenado pelo Instituto de Medicina Tropical de São Paulo (IMTSP) e pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) e publicado em 21 de setembro. Também contou com pesquisadores do Instituto de Matemática e Estatística (IME) da USP, da Universidade Federal do ABC (UFABC), da Fundação Hospitalar de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas, da Fiocruz e do Ipea (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada), entre outros.

Fora do Brasil, o trabalho envolveu integrantes da Universidade Harvard e do Vitalant Research Institute (Estados Unidos), do Imperial College e da Universidade de Oxford (Reino Unido).

Por outro lado, o levantamento mais recente divulgado pela Secretaria de Educação do Amazonas, com dados até 21 de setembro, mostra que, de 8.129 servidores que haviam sido testados, 7.681 tiveram “resultados negativos ou fora do período de transmissão do vírus”, o que representa mais de 94% dos examinados.

A pasta não informa detalhes da testagem feita com testes rápidos, mas a diferença dos resultados é um sinal de alerta para alguns especialistas. ”É muito discrepante. Em São Paulo a prefeitura fez duas pesquisas. Uma por territorialidade só com adultos e outra com crianças nas escolas – e bateram os resultados”, afirma Paulo Lotufo, epidemiologista e professor da Faculdade de Medicina da USP.

O sanitarista lembra que doador de sangue “não é exatamente uma amostra representativa” da população – ainda que os pesquisadores tenham feito correções matemáticas –, e que imunidade de rebanho ”é um conceito que deve ser usado para vacinas”. Na visão de Lotufo, esse tipo de ideia potencializa atitudes irresponsáveis de prefeitos e de governadores.“A imunidade de rebanho é uma contrapropaganda incrível para atitudes não farmacológicas e também para a vacina.”

Epidemiologista da Universidade Federal de Pelotas (UFPeL) e parte da equipe responsável pelo maior inquérito sorológico da epidemia no Brasil, Bernardo Horta lembra que os levantamentos do início da epidemia mostravam “altíssimas proporção de infectados” em Manaus – o que em seguida recuou. “No Norte como um todo, a epidemia caiu rapidamente sem ter tido medidas de isolamento tão rígidas. Isso era a grande pergunta”, diz.

Diversos estudos têm demonstrado que, em muitas pessoas, há uma diminuição da presença de anticorpos para o novo coronavírus ao longo do tempo. Isso não significa necessariamente que esses indivíduos não estão imunes.

O sistema imunológico funciona tanto pela produção de anticorpos como pela ação das chamadas “células T”.  Esse tipo de linfócito ataca células infectadas por parasitas intracelulares, como vírus. Um tipo específico de célula T libera citocinas, que matam as células infectadas, impedindo a proliferação do patógeno. Ambas as respostas imunológicas agem em conjunto. 

Uma hipótese levantada quando houve uma melhora da crise no Amazonas era de que algumas pessoas imunes a vírus semelhantes ao novo coronavírus estariam protegidas do novo patógeno, “o que levaria a atingir uma imunidade de rebanho mesmo com níveis de infecção menores do que em outras doenças”, segundo Horta. “A gente ainda tem de avaliar melhor, mas os dados sugerem que, na verdade, não é bem assim”, alerta o epidemiologista.

O pesquisador chama atenção também para a piora do cenário europeu. “Esse recrudescimento do número de casos que está acontecendo na Europa também é um alerta de que a gente tem de ter cuidado e atenção mesmo em lugares que sofreram muito e chegaram a ter queda na ocorrência dos casos – que aparentemente teria suplantado a doença –, porque ela volta, ainda que afetando outros grupos etários”, afirma.

Os números da epidemia no Amazonas

Até esta sexta-feira (25), o Amazonas acumulava 135.205 casos, 4.000 óbitos (2.487 na capital e 1.513 no interior) e registrava mortalidade de 96,5 por 100 mil habitantes, acima da média nacional, de 66,9 mortes por 100 mil habitantes.

De acordo com dados do Monitora Covid-19, da Fiocruz, ao usar o filtro da média móvel de 7 dias, para minimizar falhas nos ritmo de notificações, o pico de novos casos ocorreu em 29 de maio, com 1.695 registros. É possível observar uma tendência de queda, ainda que com oscilações no períodos seguinte. O menor número (488) foi registrado em 10 de setembro.

Desde 11 de setembro, contudo, há uma retomada de aumento de contaminações, que chegaram a 684 na última quinta-feira (24), segundo dados da secretaria de saúde.

A interpretação dos dados epidemiológicos oficiais é limitada. Há subnotificação de casos e de óbitos. Também há um atraso entre o dia de fato da morte e do registro oficial, que pode ser de até um mês. A alta de contaminação também pode estar associada à maior oferta de testes ou de diagnósticos clínicos na rede de saúde.

Entre os casos confirmados de covid-19 no Amazonas, há 334 pacientes internados, sendo 219 em leitos clínicos (86 na rede privada e 133 na rede pública), 111 em UTI (52 na rede privada e 59 na rede pública) e 4 em uma estrutura para pacientes críticos antes do encaminhamento a outros pontos da rede de atenção à saúde. Há ainda outros 44 pacientes suspeitos internados.

O infectologista Bernardino Albuquerque aponta para uma subnotificação de diagnósticos devido a limitações da vigilância epidemiológica e ao comportamento da população. “Houve certo comodismo da população  na ocorrência de quadros respiratórios. Se perdeu muito o pavor inicial e hoje as pessoas estão convivendo com quadro respiratório em casa. Essa notificação não chega ao serviço de saúde. A gente não tem a visibilidade disso”, afirma.

Cuidados e volta às aulas

Para os especialistas, é preciso um monitoramento atento de casos, mas não é possível associar diretamente a piora na crise sanitária em setembro à volta às aulas, ainda que seja preciso reforçar a vigilância.

Segundo o secretário de Educação, Luís Fabian Barbosa, foram registradas duas notificações de casos suspeitos entre alunos, investigadas pela FVS (Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas) e rechaçadas.

De acordo com o professor da federal do Amazonas, o protocolo de reabertura prevê isolamento de infectados e rastreamento de contatos. “O que se tem percebido é o isolamento da fonte de infecção. A pessoa que foi detectada, seja por sintomatologia, seja por presença de IgM no teste rápido, está sendo afastada. E estão atuando no [rastreamento] de contatos. Essa é a proposta”, afirmou Albuquerque.

Nas escolas, passou a ser obrigatório o uso de máscaras, houve redução de 50% dos estudantes nas aulas presenciais, compra de 16 mil dispensers de álcool gel/sabão, 135 mil litros de álcool gel e 650 totens de álcool gel e 800 tapetes sanitizantes.

Além do Amazonas, Pará, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina,  São Paulo e Minas Gerais também anunciaram planos de volta às aulas.

Para o pesquisador da Fiocruz, fora das escolas, é preciso uma conscientização coletiva e transparência na informação. Experiências no exterior mostram que o fechamento após uma flexibilização pode ter menor adesão do que medidas de isolamento no início da pandemia. “Com a flexibilização das medidas, a população acha que está sanado o problema e, na realidade, não está. Se não tomarmos cuidado, a situação pode piorar ainda mais”, disse.

O sanitarista destaca ainda que a rede de atendimento foi restringida à medida que se decretou a flexibilização das atividades comerciais.

O epidemiologista Paulo Lotufo, por sua vez, lembra o grave cenário em abril e maio. “Manaus foi um morticínio, uma chacina. Se você analisa o excesso de morte em relação ao período anterior, Manaus teve 75% a mais. São Paulo teve 15%”, destaca, em referência a dados de registros civis, de cartórios. Os números corroboram relatos e estudos de pessoas que morreram dentro de casa, ainda que a causa do óbito não tenha sido covid-19.

De acordo com o especialista, se outras capitais, como São Paulo, Rio de Janeiro e Fortaleza tivessem o mesmo ritmo da epidemia na capital amazonense, o Brasil já teria atingido 400 mil mortes. Até essa sexta-feira (25), eram 140.613.

O professor da USP destaca que a população acima de 60 é menor em Manaus proporcionalmente do que em capitais do Sudeste, como Rio e São Paulo. “Outra coisa é que pegou algumas populações mais pobres indígenas, e foi verdadeiro massacre”, lembra. “Ninguém sabe como é a imunidade do novo coronavírus. O que sempre entendi é que quem morreu [no início da epidemia] é quem tinha propensão maior para óbitos, e morreu muita gente.”