Viagem ao mundo do medicamento-mercadoria. A pesquisa submissa ao marketing. O trabalho infernal, nos laboratórios. A “eficácia das drogas atestada em estudos fraudados

“Percebi que estava grampeado, que sabiam exatamente o que eu receitava”, indigna-se um médico instalado em Paris. “Fui ingênuo, não fazia ideia. [Um dia], uma representante comercial me disse: “Você não prescreve muito!” Eu me perguntei: “Como ela pode saber disso?” Essa prática de vigilância, que choca muitos profissionais, é articulada pelos serviços comerciais dos laboratórios. Para aumentar ou manter sua fatia do mercado, os grandes grupos farmacêuticos implementam artifícios de engenhosidade mirabolante. Não hesitam, por exemplo, em alterar as indicações de seus medicamentos para conquistar novos clientes.

Considerado por certos médicos como “o Rolls Royce dos antibióticos dermatológicos”, a Pyostacyne (no Brasil, Pristinamicina), fabricado pela Sanofi – um dos primeiros grupos farmacêuticos do mundo em volume de negócios (33 bilhões de euros em 2013) – conheceu tal destino. Durante muito tempo de uso dermatológico, o antibiótico viveu uma “virada respiratória”: é agora utilizado maciçamente em casos de infecção broncopulmonar e de ouvido, nariz e garganta. Este último uso, criticado por numerosos médicos e depois denunciado pelo poder público, podia conduzir a um superconsumo de antibióticos, sendo assim parte do problema mais amplo do fortalecimento das resistências bacterianas – um grande desafio de saúde pública, responsável por setecentas mil mortes por ano em todo o mundo (ver “O outro pesadelo de Darwin“).

Para compreender a natureza versátil da mercadoria da indústria farmacêutica, acompanhamos a vida desse medicamento ordinário, desde os laboratórios de pesquisa até os visitantes comerciais, passando pela fábrica de produção do princípio ativo¹. A cada etapa, a mercadoria muda de nome: os biólogos falam da bactéria Pristinae Spiralis; os químicos, da pristinamicina fabricada pela bactéria; osrepresentantes alardeiam os méritos da “Pyol” aos médicos; os trabalhadores denominam-na afetuosamente “a Pristina”. Ao longo dessa cadeia, o antagonismo entre as necessidades do doente e os lucros do industrial, entre o valor de uso e o valor de troca² nunca param de se manifestar.

Ele expõe a oposição entre assalariados e executivos, particularmente sensível em uma empresa em plena reestruturação, onde os trabalhadores estão lutando para conter os cortes de emprego e impor suas próprias concepções do papel do medicamento.

 Vender

“Seu trabalho é manter o seu desempenho”
Esse aumento não corresponde a uma explosão do número de doenças ou a uma epidemia devastadora, mas a uma estratégia comercial: o mercado de infecções respiratórias envolve um volume de prescrições muito mais importante que o de infecções dermatológicas. “Acontece que, contra os germes que infectam os brônquios, pulmões, seios da face, o medicamento vai muito bem”, diz um médico da empresa. “Por isso, em seguida ele foi desenvolvido com essa indicação.” Da pele ao pulmão, o valor de troca metamorfoseou o valor de uso.Grande bloco todo de vidro de 37 mil metros quadrados, a sede da Sanofi na França evoca transparência e respeito aos pacientes, cujas silhuetas estilizadas dominam o alto do edifício, cercadas por um coração azul. No terceiro andar desse edifício situado no sul de Paris encontram-se os escritórios de marketing, onde agitam-se os funcionários que trabalharam, desde a década de 1990, na introdução da Pristinamicina no mercado de infecções respiratórias. Com êxito evidente, já que, do inverno de 2002 até o inverno de 2010, o número de vendas para infecções broncopulmonares saltou 112%, enquanto o aumento foi de apenas 32,6% no campo dermatológico.

Os ourives desse gênero de giro terapêutico são os “gerentes de produto”, funcionários especializados na promoção de um só medicamento ou de alguns medicamentos com indicações aproximadas. Aqui, se é “gerente de produto Pristinamicina”, “gerente de produto Tavanic”, “gerente de produtos analgésicos” e até mesmo “gerente de produtos psicóticos”. Célia Davos³, gerente de produto Pristinamicina, que se diz “muito voltada aos negócios”, descreve o conteúdo do seu ofício: “Seu trabalho é monitorar o desempenho do medicamento, é seguir seu produto para ver aonde ele vai, de acordo com os concorrentes, de acordo com o mercado, de acordo com a patologia, e fazer todos os esforços para maximizar o volume de negócios.” Esse posto, situado no coração do serviço de marketing, ele próprio no centro da sede social, funciona como uma mesa giratória onde os funcionários chegam de várias áreas e podem em seguida ser realocados para outros horizontes, como gerentes, responsáveis pelas áreas de marketing, comunicações, relações públicas, vendas.

O papel do gerente de produto consiste em destacar a utilidade de um medicamento na preparação do material dos propagandistas de laboratório, esses comerciantes que se deslocam pelos consultórios para convencer os médicos a prescrever seus produtos. No arsenal da Pristinomicina, encontram-se a ajuda de visita, espécie de guia a partir do qual o visitante constrói seu discurso segundo os argumentos elaborados pelo marketing; os elementos-chave, de informação médica, que sintetizam os pontos mais importantes; osnúmero de uma revista científica como Infectologia, cujo patrono é a Sociedade de Patologia Infecciosa de Língua Francesa (Spilf) e que apresentamapenas os últimos resultados de ensaios clínicos bem sucedidos relativos àPristinomicina. Mas também uma multidão de gadgets paramédicos – pequenas lâmpadas plásticas com uma espátula para pensar sobre o Pristinomicina, aoolhar o fundo da garganta do paciente; caixas de tecido para decorar o escritório do doutor; canetas Pristinomicina; pen-drive Pristinomicina. Esses textos e objetos, que se repetem por todo lugar no consultório do profissional,serão encontrados no porta-malas dos propagandistas.

Nem todos os médicos interessam aos laboratórios todos na mesma medida. Aqueles que têm um importante “potencial de prescrição” tornam-se objeto de atenção particular. Para identificá-los, os laboratórios utilizam os serviços do Grupo de Elaboração e Realização de Estatísticas (GERS), que dispõe das cifras das vendas aos distribuidores e das vendas diretas em farmácias; ou do Centro de gestão, de documentação de informática e de marketing (Cegedim), que fornece dados do software das prescrições dos médicas. A essas fontes oficiais, somam-se as redes de inteligência informais, como as enquetes dos visitantes médicos com farmacêuticos e seus colegas. Para os serviços de marketing, toda informação relativa às práticas dos médicos interessa, pois permite estabelecer uma “segmentação de clientes” em potencial. Assim, há os ”baixos ATB, baixos Pristinomacina” (os que prescrevem pouco antibiótico em geral, ou pouca Pristinomacina) e os “baixos ATB, altos Pristinomacina” (que já prescrevem abundantemente o produto promovido). Estes, serão menos visados que os “altos ATB, pequenos Pristinomacina” — pois podem substituir uma parte importante de suas receitas de outros antibióticos em receitas de Pristinomacina.

Evidentemente, essas estratégias não se traduzem mecanicamente em vendas. É necessário que elas sejam postas em prática pelos visitantes médicos. Na França, em 2014 havia dezesseis mil empregados de empresas farmacêuticas, que passavam o tempo todo em reuniões com os médicos. À taxa de duzentos e treze dias de trabalho por ano e seis visitas por dia, são mais de vinte milhões de conversas que travadas, anualmente com os médicos. Essas entrevistas são minuciosamente preparadas. Para aumentar a eficácia, os serviços de marketing redigem por exemplo brochuras apresentando diversos “tipos de perfil” de médicos: a “mulher médica sindicalista”, o “médico amigo”, o “médico cientista”, o “médico estressado”… Essas brochuras são utilizadas no decorrer de seminários de formação para ajudar os visitantes médicos a colocar em prática a “rota de fidelização”, com vistas a conhecer melhor suas metas. Aprendemos , nesses “workshops de produto”, que o médico da família – 55 anos, grande clientela, presidente de um programa de educação médica continuada – é mais “sensível à abordagem humanística do paciente” do que o médico cientista “instalado no campo”, de “contacto muito frio”, ao contrário do namorado companheiro, “alegre, mas um pouco mole.” Uma vez formados neste jogo, os representantes comerciais devem sair a campo para melhorar a “elasticidade” de médicos. Quanto mais um médico é considerado “elástico”, mais receptivo ele é ao discurso indústria farmacêutica.

Ou então, os médicos se tornam cada vez mais críticos, a ponto de fechar suas portas para os visitantes médicos, cujo número caiu depois de dez anos. Esta resistência crescente empurra a empresa a encontrar outras formas de lobbying, mais científicas e menos perceptíveis, particularmente ao dirigir-se a formadores de opinião (chamados KOL, key opinion leaders/líderes-chave de opinião) – ouvidos e respeitados por milhares de prescritores. Assim, a Sanofi procura influenciar docentes de universidades, por vezes percebidos como responsáveis pelo espírito crítico de jovens médicos.

Quando fui estagiário na Sanofi, tive por exemplo de construir “argumentos para decanos”, buscando convencer os mais reticentes em acolher a empresa em suas classes. Os maus resultados de algumas faculdades foram usados – especialmente em Paris-V, onde houve uma queda dramática na proporção de alunos classificados no primeiro trimestre da competição nacional. Esse resultado era explicado, de acordo com a Sanofi, pela personalidade do decano, considerado um dos mais indóceis, por não permitir a livre circulação de panfletos, cartazes e outros produtos de publicidade disfarçada.

Toda essa máquina de influência não funciona sem choque ou oposição. Há, em todos os níveis, dúvidas, dissonâncias, contradições. Certos representantes, particularmente conscientes dos problemas de resistência bacteriana, procuravam, por exemplo, falar com os médicos sobre todos os antibióticos disponíveis e não apenas daqueles que geram mais dinheiro. Eles esforçam-se por tecer laços não comerciais com os profissionais, não hesitam a partilhar suas dúvidas e suas críticas. Mas são encontram frequentemente confrontadas com mudanças arbitrárias, transferências de zona, a chamadas da direção, que são difíceis de contrariar quando pairam ameaças de demissão.

Produzir

“Há dois anos que perdi o sono”

A fábrica em que é fabricado o princípio ativo da Pristinomicina, a partir de bactérias colocadas para fermentar, encontra-se perto de uma volta do Rio Sena, ao sul de Rouen (França), onde são espalhadas diversas indústrias, como as da Total ou da ASK Químicos. Na fábrica da Sanofi, afetada por cortes de pessoal, alguns espaços foram substituídos por retângulos de grama que são alternados com oficinas de atividades, interligados por feixes de tubos de oxigênio, água purificada, solventes, ácidos. Quando se entra pela primeira vez, um odor contrai as narinas: é dos dejeitos agrícolas que as bactérias em fermentação consomem, em quantidade antes, de secretar os princípios ativos. O perfume inebriante de melaço de açúcar de beterraba, que chega na fábrica pelos carros-pipa, domina a atmosfera.

Na oficina de fermentação, o barulho atinge, como hélices de avião em marcha lenta, as longas lâminas de dezenas de fermentadores de duzentos e vinte metros cúbicos, movimentadas continuamente. É aqui que nasce a molécula pristinamicina, que se encontrará nas milhões de caixas acondicionadas na Espanha, depois vendidas em farmácias. Segundo os trabalhadores, o trabalho em si mesmo é interessante e frequentemente imprevisível, pois envolve organismos vivos. Mas as condições são particularmente duras. Os operários trabalham em regime 5 × 8. Significa que são divididos em cinco equipes, que trabalham dois dias das 5h às 12h, em seguida, dois dias das 12h às 20h, e finalmente dois dias das 20h às 5h.

Oficialmente, em seguida eles se beneficiam de quatro dias de descanso. Mas, onze vezes no ano, um desses quatro dias é suprimido, segundo o sistema de “remontagem” sem o qual o tempo de trabalho seria inferior a trinta e cinco horas semanais, a jornada legal na França. Frequentemente, portanto, Não restam mais que três dias de repouso, fortemente encurtados pela noite do último ciclo ou pela manhã do próximo. Quem segue esse ritmo não dorme, jamais, três vezes seguidas no mesmo horário. “O cérebro não é mais capaz de retomar os ritmos de vigília e sono”, diz o Sr. Etienne Warheit, que está no 34º ano de 5 × 8. “Dois anos atrás, perdi o sono e não conseguia mais fazer seis horas por noite. Ficava cansado às 22 horas, mas estava acordado à meia-noite e não havia maneira para dormir antes de 2:00. E vice-versa… chegava ao trabalho, estava cansado, e por isso tomava café. Você torna-se incapaz de fazer o trabalho. Precisa repeti-lo novamente três vezes, porque tem medo de esquecer as coisas, ter cometido um erro, você perde a confiança em si mesmo.”

Quando os trabalhadores acham esse ritmo muito desgastante e querem mudar de horário o gestor se recusa, principalmente porque não tem outros postos para lhes oferecer. O objetivo é primeiro rentabilizar as máquinas, que funcionam permanentemente. Para justificar esse ritmo infernal, a direção esconde-se atrás de uma espécie de determinismo tecnológico: os ritmos da fermentação bioquímica e extração de bactérias tornariam inevitável o sistema 5 × 8. “É óbvio que, numa fábrica como esta, a partir do momento em que a produção é contínua e só pode ser contínua, não é possível fazer de outra forma”, diz o médico da fábrica. Esta explicação científica desestimula a pesquisa de organização coletiva do trabalho. É parte de um discurso mais geral, que pode ser chamado de “biotecnologia”: a fábrica, voltada para produtos do futuro, seria mais semelhante a um laboratório, onde o protesto trabalhista não teria mais razão de ser.

Há, portanto, um abismo entre as práticas concretas do grupo industrial e seu discurso – “O essencial é a saúde”, proclama o slogan inscrito na entrada da fábrica. Mas os protestos, que dão a um dos responsáveis da área de recursos humanos a impressão de “um barril de pólvora”, e que inclusive provocam medo no gerente de “descer” nas oficinas, são integrados à estratégia de negócios da empresa. Ao oferecer a vários trabalhadores a possibilidade de se tornarem técnicos, usando o discurso da biotecnologia como forma de mascarar a realidade da fábrica, a empresa tem conseguido transformar a reivindicação coletiva de unificar todas as forças sindicais em promoção de desejos profissionais individuais. Essa recuperação repousa, notadamente, sobe o medo: durante vários anos, do final dos anos 1990 até 2005, a direção do grupo fez pairar a ameaça de venda da fábrica. Esse cenário, que jamais se concretizou, permitiu sobretudo que os trabalhadores aceitassem uma reestruturação e o corte de 15 dos 77 postos de trabalho no sistema 5 x 8. De ameaçada, a fábrica foi promovida a “unidade piloto” do grupo Sanofi.

Tal virada – que não mudou as condições de trabalho nem os salários – reflete a forte utilidade industrial das bactérias. O “bom da biotecnologia” marca uma orientação geral do capitalismo industrial deste início do século XXI, que desenvolve biotecnologias ditas verdes (agricultura), brancas (indústria), amarelas (tratamento de poluição), azuis (a partir de organismos marinhos) ou vermelhas (medicina). Por causa de todas essas aplicações, os mercados desenvolvem-se, e frequentemente as taxas de lucro são excepcionais, o que explica a razão pela qual a indústria farmacêutica tem comprado, no últimos anos, as empresas de biotecnologia. Em abril de 2011, a Sanofi comprou por 20 bilhões de dólares a Genzyme, uma empresa norte-americana especializada em produtos biofarmacêuticos para esclerose múltipla e doenças cardiovasculares. Esta atração pode ser explicada pelo fato de que as novas moléculas utilizadas no tratamento de muitas doenças não vêm da química de síntese clássica, mas do uso de materiais vivos, muitas vezes geneticamente modificados, que permitem fazer importante economia na produção.

Pesquisar
“O conflito de interesses é permanente”

Nas Jornadas Nacionais de Infectologia da França, dois “espaços” se defrontam. De um lado, o “espaço das marcas”, onde os comerciantes falam da Pristinamicina: 56 estandes de laboratórios farmacêuticos, dispostos em sete fileiras, segundo uma lógica de blocos desalinhados que impõe um deslocamento em zigue-zague aos 1,5 mil médicos inscritos. Do outro, o “espaço das moléculas”: dois auditórios, batizados de Einstein e Pasteur, onde acontecem simpósios científicos. Assim, paralelamente a um desinvestimento na pesquisa privada – a Sanofi fechou, em 2004, seu centro de pesquisa anti-infecciosa de Romainville –, os laboratórios exercem certo controle sobre a pesquisa pública: eles financiam os congressos médicos e influenciam, em contrapartida, a organização científica, material e espacial deles.

Para chegar ao espaço científico das Jornadas de Infectologia, que se encontra do lado oposto da entrada do congresso, os médicos devem passar, no mínimo, diante de treze estandes, cujo aspecto reflete o peso e a influência do expositor. Aos deliciosos petits fours da transnacional Boehringer-Ingelheim, degustados em meio a assentos com design e sob a luz azul de grandes lâmpadas halógenas verticais, responde o suco de maçã, servido sobre uma grande mesa de fórmica coberta de objetos em desordem, oferecido pelo StudioSanté, uma rede francesa de coordenação de cuidados médicos especializada na perfusão em domicílio…

Apesar da aparente separação dos espaços, as ligações entre o universo comercial e o mundo científico são sólidas. Durante o congresso, o principal objetivo das empresas é mostrar a superioridade científica de seus produtos. Os simpósios exibem, portanto, o nome de seus patrocinadores – “Simpósio Bayer”, “Simpósio GSK”, “Simpósio Sanofi” – nos quais se enfrentam os KOLs de cada laboratório. Para assegurar os serviços de médicos influentes, os lobistas dos grandes grupos conduzem um trabalho de fôlego que passa principalmente pela organização de viagens com vocação pseudocientífica. Uma “médica de produto” da Sanofi conta como constituiu o grupo de especialistas de um medicamento apoiando-se sobre os médicos cuidadores que influenciavam os outros “receitadores”. “Eu disse: tenho dez lugares, só quero aqueles que ganham 1 milhão de euros ou mais [em volume de negócios]. No primeiro ano, eu os levei para Cingapura. No segundo, aconteceu de serem no geral os mesmos. Aonde fomos? A Durban [África do Sul]! Um ano depois, estávamos em Cancún [México] e, no seguinte, na Birmânia. É desnecessário dizer – isso não se diz porque não se tem o direito –, mas é assim que você cria parceiros de verdade.”

Reencontramos, na organização dos testes clínicos, uma imbricação similar do valor de troca e do valor de uso. Um dos KOLs da Pristinamicina, o doutor Jean-Jacques Sernine, responsável por alguns testes clínicos, é um dos infectologistas mais renomados da França. Sua carreira foi construída em torno de duas práticas profissionais: a coordenação de testes clínicos para a indústria farmacêutica (sobretudo para Pristinamicina, na Sanofi) e a expertise junto às agências públicas do medicamento. Ainda que não avaliasse os mesmos medicamentos nos dois casos – ou haveria um flagrante conflito de interesses –, ele fazia parte de um pequeno grupo de especialistas que, tomados coletivamente, passava de uma margem para a outra, da indústria farmacêutica à medicina pública. “O conflito de interesses é permanente. O principal deles, quando se está lá dentro, é se interessar pelos antibióticos!”, justifica. “As coisas só são possíveis se há uma troca entre os avaliadores que somos no nível administrativo e a indústria farmacêutica.” Juiz e, em parte, condenado ao conflito de interesses, o grupo social dos especialistas fica dessa forma prisioneiro de sua própria competência.

Tal situação repercute na Agencia Nacional de Segurança do Medicamento e dos Produtos de Saúde francesa (ANSM), cujo trabalho baseia-se inteiramente na expertise. Situada na periferia norte de Paris, ela fica em um imponente prédio com vidros que não têm a graça e a leveza da sede comercial da Sanofi: quando chegamos ali, a porta giratória, temporariamente travada pelas intempéries, estava cercada por uma fita de construção vermelha e branca. Foi por uma porta clássica que tivemos de passar, para chegar a uma sala de espera à qual várias plantas de plástico, com folhas cheias de poeira, davam um ar de gabinete de taxidermista.

Essa desigualdade estética reflete uma profunda ausência de simetria social e econômica, que torna difícil acreditar que a ANSM exerça um contrapoder eficaz. Com efeito, ela muitas vezes não tem o tempo nem os meios de ler e analisar o conjunto dos dossiês de pedidos de autorização de colocação no mercado (AMM) que as empresas fazem chegar a ela. Sernine ironiza sobre um pedido de AMM para o qual ele contribuiu: “Eram 57 volumes de seiscentas ou setecentas páginas cada um, que pesavam 110 quilos e atingiam 2 metros de altura. E era apenas uma parte do dossiê”. Essa situação está longe de ser nova. A crônica jurídica de Bertrand Poirot-Delpech no Le Monde, durante o escândalo sanitário do Stalinon em 1957, já a mencionava como um problema fundamental: “Mestre Floriot, por exemplo, dedicou-se a um cálculo indiscreto. Sabendo que 2.276 vistos tinham sido concedidos em 1953 e que os comissários reuniram-se oito vezes por ano à razão de algumas horas a cada vez, ele chegou ao tempo recorde de 40 segundos por exame de dossiê”⁴

Hoje, os testes clínicos sobre os antibióticos desenvolvem-se em condições opacas, sobre um fundo de divisão seletivo e mesmo com manipulações de dados. Um teste sobre a utilização da Pristinamicina nos casos de pneumonia ilustra o problema: havia, segundo Sernine, sete fracassos do tratamento para o grupo de pacientes tratados com a droga e somente quatro no grupo de controle. Segundo o especialista, que partilha a opinião da diretora médica do laboratório, teriam sido incluídos doentes em situações a tal ponto severas que requereriam outro tratamento diferente. “Portanto, a conclusão a que cheguei sobre isso é que se trata do fracasso não do antibiótico, e sim da estratégia”. Um argumento surpreendente do ponto de vista lógico: como julgar a eficácia de um medicamento se os pacientes que ele não cura não são imediatamente desqualificados, se se parte do princípio de que ele só é eficaz quando é eficaz?

É difícil para a ANSM desviar-se desse tipo de raciocínio circular no seio de dossiês estatísticos complexos, que hoje substituíram a argumentação baseada no olhar médico que percorre os casos clínicos individuais. Com frequência, essa manipulação dos números conduz a falsificações. Em 2007, o caso do Ketek suscitou várias mortes de pacientes por causa de problemas hepáticos e levou um dos responsáveis pelos testes a purgar uma pena de prisão de dois anos nos Estados Unidos, por ter “inventado” pacientes para inflar artificialmente a eficácia do medicamento. Longe de ignorar o problema, certos dirigentes científicos lembram, vários anos após o escândalo, que para esse medicamento “havia cadáveres nos armários”.

Essa expressão, utilizada por uma das diretoras médicas do grupo, testemunha certo cinismo no interior da empresa, cujos altos executivos interiorizaram profundamente os códigos. Para eles, os interesses do grupo vêm antes da saúde dos pacientes, sempre que surge, entre estes dois sistemas de valores, um conflito. De maneira geral, nos escritórios do serviço médico e nos do marketing reina uma forma de amnésia seletiva do medicamento. A história dos efeitos colaterais imprevistos, dos testes clínicos deturpados e dos escândalos sanitários não é memorizada, e o fracasso clínico não tem o mesmo status do sucesso.

Toca-se aqui num dos problemas de fundo da indústria farmacêutica: o fato de os testes clínicos, ou seja, a prova da eficácia dos medicamentos, serem estabelecidos por aqueles que produzem esses mesmos medicamentos. Alguns chamaram esse fenômeno de dependência de “captura regulamentar” do Estado pelas empresas. Essa engrenagem ressurge a cada novo escândalo: Stalinon (1957), talidomida (1962), Distilbène (1977), Prozac (1994), cerivastatina (2001), Vioxx (2004)… A cada onda daquilo que os tribunais chamam de “homicídios involuntários”, a questão da independência dos testes clínicos volta à tona, mas nunca as reformas que se seguem questionam o regime de propriedade comercial do medicamento.

O problema está profundamente enraizado no sistema econômico, que não é mais moral para o medicamento que para o petróleo ou os cosméticos. Não somente porque são os mesmos acionistas que se encontram nos comandos – a L’Oréal continua sendo a principal acionista da Sanofi, desde a recente saída da Total –, mas também porque a possibilidade de lucrar com os medicamentos aguça os velhos antagonismos entre o valor de uso e o valor de troca.